小児看護学実習で受け持つ事が多いネフローゼ症候群 看護とは看護計画も合わせて考えよう | 看護実習を楽に! 学生さんお助けサイト
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小児看護学実習で受け持つ事が多いネフローゼ症候群 看護とは看護計画も合わせて考えよう


小児看護実習で一番、受け持つ可能性が高いのはネフローゼ症候群です。

そのため、事前にレポートを作成し、受け持った患児に当てはめて個別性を出した看護を行えるようにしましょう!

今回は「小児看護学実習で受け持つ事が多いネフローゼ症候群 看護とは看護計画も合わせて考えよう」について解説したいと思います!

■目次


 ▶1.ネフローゼを勉強する前に浮腫(edema)をしっかりと覚えよう

 ▶2.ネフローゼ症候群について

 ▶ネフローゼ症候群の看護計画


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■1.ネフローゼを勉強する前に浮腫(edema)をしっかりと覚えよう



浮腫とは阻止浮き菅液と血管内体液の体液バランスの異常により生じ、細胞外液のうち組織間液が異常に増加した状態をいう。

<1)浮腫の原因と分類>

浮腫はその発症因子により局所性浮腫全身性浮腫に大別される。

局所性浮腫は炎症性浮腫・リンパ性浮腫・静脈性浮腫・血管運動神経性浮腫に分類され、全身性浮腫は、心性・腎性・肝性・新生児性などに分類できる。

<2)浮腫の症状>

浮腫がある場合、体内の水分貯留により体重増加がみられたり、浮腫のある皮膚は末梢循環量の低下により蒼白や冷感を伴うことがある。

また、浮腫がある組織は水分を多量に含むため、皮膚は緊張し、しわがなく、弾力性がなくなっている。





<3)浮腫を伴う小児の看護>

・情報収集とアセスメント

①基礎的情報 

心疾患・腎疾患、治療内容に関連する情報を得る。また、浮腫の程度をアセスメントするために体重を把握することが重要である。

②全身状態・一般状態 

浮腫が強い場合には原疾患の状態・全身の状態が悪いと考えられる。小児の日常生活の中で、機嫌、活気の有無、食欲の状態を注意深く観察し、変化がある場合は医師に報告する。

③バイタルサイン 

心性浮腫がある場合は頻脈や不整脈がみられ、血圧は循環血漿量の参考となる。また左心不全による心性浮腫で肺水腫を伴う場合、喘息、チアノーゼ、呼吸困難がみられることがある。呼吸の観察では呼吸数のみでなく、呼吸音を聴取し湿性ラ音の有無を確認する。肝性浮腫で覆水を伴う場合、呼吸の深さ、努力呼吸の有無、呼吸パターンの変化を観察する。

④浮腫の分布 

浮腫の出現しやすい眼瞼・顔面・下腿脛骨全面・足背などを中心に観察する。

⑤浮腫の程度 

浮腫のある部分を看護師の示指で押し皮膚が戻ってくるか、指圧痕が残るかを観察する。また、衣服や靴下などによる圧痕の有無、眼瞼であれば一重か二重かを観察する。

⑥体重測定 

毎日、同一条件で測定し、浮腫が生じる前や前日の体重と比較し増強・軽減の有無をアセスメントする。

⑦腹囲測定 

覆水がある場合や浮腫が強い場合に測定する。毎日同じ条件で測定するために時間を定めたり、本人や家族の承諾を得て腹部の測定部位にマーキングする。

⑧肝腫の測定 

心疾患で右心不全を伴う小児では腹部の触診が必要である。

⑨in-outバランス 

傾向による水分量・輸液量などのintake量、尿量・吐物・ドレナージからの排液量などのoutput量から水分出納を算出しin-outバランスを算出する。プラスに傾いてきる場合、浮腫の増強などが考えられる。

⑩検査データの把握 

血液検査による電解質・タンパク質・肝機能・腎機能データを注目する。尿検査では尿中蛋白・比重を観察する。胸部X線写真からは肺水腫などを捉える事ができる。

浮腫の看護 介入のポイント


①安静の保持 

活動による酸素消費量を減少させ、循環血漿量を保持し、腎臓や肝臓への血液量を増加させるために、安静の保持に努める。小児ではじっと床上安静をしていること自体がストレスとなり、乳幼児では激しく啼泣することで安静を保ちにくいことがある。小児自身が安静の必要性を理解できるように、成長・発達に合わせた説明を行い、個々に応じた安静保持を子どもとともに考える。

◯ 乳児 

不快の原因となりうる空腹、オムツの汚れ、寂しさなどを取り除く。母親に側に付き添ってもらったり、看護師がそばにいられるようにする。

◯ 幼児 

ベッド上で可能な遊びを工夫したり移動方法を車椅子にするなど医師の指示の範囲内でプレイルールや集団での遊びができるように配慮する。

◯ 学童・思春期 

乳児が納得して日々の生活ができるように、安静の必要性を小児の病態と合わせて伝える。清潔ケアや移動、特に排泄に関しては小児の羞恥心に配慮し、安静の保持ができる範囲で小児自身が方法を選択できるように努める。

②体位の工夫 

浮腫が強い場合、特に腹水や肺水腫があると仰臥位では苦痛を伴うため、体位の工夫が必要である。

安楽枕を使用して、小児自身が好む体位を一緒に考える。また、いずれの体位の場合も、浮腫による皮膚の脆弱性を配慮し、同一体位での圧迫による皮膚障害が生じないように注意を払い、定期的な観察と体位の変換を行う。

また、パジャマやシーツ、バスタオルなどのシワ、輸液ラインによる圧迫を少なくするため、セミファーラー位とし、安楽枕を使用して膝を立てる。肺水腫がある場合は起座位・セミファーラー位とし、胸水を伴う場合は胸水が貯留している側を舌にした側臥位とする。

③保温 

四肢の温罨法や手浴・足浴は末梢血管の拡張による結構を促進するため、有効である。小児であっても手浴・足浴は快をもたらし、リラックスできるケアである。

④清潔の保持と感染予防 

浮腫のある皮膚や粘膜は傷つきやすく傷が生じると感染を引き起こしやすいので、小児の状態や希望に応じて、全身清拭・シャワー浴・半身浴・部分浴・洗髪などを毎日実施する。

特に、腋窩・頚部・股間・陰部など、皮膚や粘膜が接している部分の観察と清潔保持に注意する。陰部は軟らかいガーゼや綿花などを用いる。

また、口内炎・上気道感染予防のために、口腔ケアを行う。粘膜が脆弱になっているため、強いブラッシングは出血しやすいので注意する。

⑤食事・栄養の調整 

浮腫がある場合、水分や塩分制限が必要であったり、病態に酔っては、高タンパク食や逆に低たんぱく食が指示される。

食事制限は小児にとってストレスになることがある。

楽しい雰囲気での食事は食欲を増すことに繋がり、医師と相談して安静保持を考慮しながら、他の小児と食事ができるようにすることも大切である。

乳幼児で、水分制限がある場合、1日の接種可能な水分量から1回のミルク量を調整し、授乳感覚を工夫するとともに、空腹での啼泣に対する援助が必要である。

年長児では1回の水分量から食事やおやつ時の摂取量の配分を一緒に考えて決めることで、小児が主体的に取り組むことができる。また、栄養士と協働し食事内容を検討することも必要である。

⑥薬物投与に関わる支援 

医療薬が使用される場合、その副作用についてもよく理解し、利尿薬使用後の排尿時間、排尿量の観察とともに副作用の出現の有無に注意する。




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■2.ネフローゼ症候群について



1)病態生理


ネフローゼ症候群は高度蛋白尿、低蛋白血症、浮腫、脂質異常症(高脂血症)を呈する腎疾患の損傷であり、臨床状態をいう。

・ ネフローゼ症候群では子宮体基底膜障害により透過性が亢進し、大量の蛋白が尿中に濾出する。(高度蛋白尿)。その結果、低蛋白血症をきたし、血中膠質浸透圧が低下して間質へ水分が移動して浮腫が起こる。間質への水分移動で循環血漿量-腎血流量は低下し、子宮体でろ過されるナトリウムが減少して水分・ナトリウムが貯留する。循環血漿量減少によりレニン-アンギオテンシン系が亢進し、尿細管の水分・ナトリウム再吸収が増加して浮腫が増強される。

2)病因(何が原因で起こるのか?)


◯正常では糸球体係蹄壁孔は維持され院制に荷電している。

このため、陰性荷電の血中蛋白はろ過されず尿中に濾出しない。本症の原因は抗原刺激や感染などでTリンパ球が活性化され液性因子を産生し、これにより糸球体基底膜透過性が亢進すると考えれる。

◯ 微小変化型ネフローゼ症候群は糸球体係蹄壁の陰性荷電が減少してアルブミンなどの低分子蛋白が尿中に濾出する。

広汎な糸球体障害を伴うネフローゼ症候群は、糸球体係蹄壁孔も破壊され高分子蛋白が尿中に濾出する。

◯近年、上皮細胞足突起の分子〈ポドシン、ネフリンなど〉異常で蛋白尿をきたすことが先天性ネフローゼ症候群で判明している。

◯ 上気道炎、ウイルス感染などで、再発や症状の増悪がみられる。高血圧持続例は腎不全に進行しやすい。

3)ネフローゼ症候群の薬物療法


微小変化型ネフローゼ症候群(MCNS)は病理組織学的にほとんど病変を認めない。一次性ネフローゼ症候群の80-90%を占める。

90%はステロイド剤の反応性は良い。しかし、約70%に再発がみられ、再発率の高いことが特徴で、予後は良好である。治療はステロイド療法が基本となる。ステロイド依存例や頻回再発例では大量にステロイド剤の使用を余儀なくされることから、再発をいかに少なくするかが問題となる。再発を繰り返す場合には、ステロイド剤の副作用をできるだけ少なくするため、免疫抑制薬の併用療法を行う。

ステロイド依存性や頻回再発型を示す症例、ステロイド抵抗性で浮腫・高血圧・腎機能低下を伴う症例は腎生検を行い、病理組織診断をして治療方針を決定する。2005(平成17)年に日本小児腎臓病学会より「小児特発性ネフローゼ症候群薬物治療ガイドライン」が提示されている。

4)看護



ネフローゼ症候群の〈急性期〉(乏尿期)


①症状の観察と看護 

高度の浮腫があり、倦怠感、活気がない、機嫌が悪いなどの症状が強い。

浮腫は眼瞼周囲と下肢に出現して全身に広がり、体重増加、腹水をきたすため、乏尿期は特に正確な観察・記録が必要である。

浮腫の増強による症状、感染症、血栓症の早期発見に努める。また、高度の浮腫の場合は循環血液量低下によるショックをきたすことがあるため、バイタルサイン、活気、消化器症状などの全身状態の把握と、ネフローゼ急症の前駆症状(頻脈、脈圧減少、呼吸数増加、顔面蒼白、冷感、不穏状態)に注意する。

②治療 

ステロイド治療では高血圧、尿糖の上昇などのクフ作用の出現に十分注意する。バイタルサインの測定、浮腫・腹痛の有無を継続的に観察する。

感染は増悪のきっかけとなり、またステロイドの効果も低下するため、特に小児感染症や上気道感染に注意し、同室の小児・面会者・病院職員で感染症上のある者との接触を避ける。

皮膚の化膿創や尿路感染にも注意し、物品管理や手洗いなどによって、感染予防を徹底する。乏尿期には利尿薬が用いられる。尿量の増減など水分出納バランスのチェックが特に重要となる。

③低蛋白血症 

浮腫・消化器症状・全身倦怠感などの苦痛に対する対症看護が重要となる。高度の低蛋白血症の場合はアルブミン製剤の静脈投与も加わる。早朝蛋白尿は病状を表すので、毎日検査する。

④安静および食事制限 

小児ネフローゼの多くは、ステロイドの治療効果が2週間以内にみられるため、ステロイドによる骨粗鬆症は長期間ベッド上安静により悪化することが知られている。

特にステロイド抵抗性のネフローゼの場合は長期入院となりやすいため、心理・社会面の影響を最小限にする意味でも、生活制限は緩和する。また感染症予防を目的とした個室隔離も、出来る限り短期間とする。

ベッド上安静は浮腫の強い患児には必要となるが、過度の安静は血栓をおこしやすいため注意が必要となる。

浮腫の強い時期は皮膚も損傷しやすいため、ウォッシュクロスの選択や保清方法を工夫する。また、疲労感がまさないように行う。

浮腫が強い時は腸管浮腫のため、嘔吐・下痢等の消化器症状を起こしやすいので口腔内や陰部の清潔には十分配慮する。症状が強い場合はアルブミンの静脈注射が必要となる。

食事は減塩食となる。慣れない味付けで食事摂取量が低下しないように注意を要する。

蛋白喪失による低栄養を起こしやすいため、必要栄養量を確保することが重要となるので、味付けを工夫し、食べやすい食事にする。

また、食事時のコミュニケーションや雰囲気づくりなどの配慮する。身体的に苦痛の大きい時期には患者本人の協力が重要である。

必要性について十分説明し浮腫が軽度または消失すれば塩分制限が軽くなるのか、常食となることを伝え、希望が持てるようにする。

浮腫の強い時は、心理面のみでなく、身体面の苦痛にも配慮した援助が必要である。

⑤病気・治療の説明 

病状をみながら、点滴、服薬、安静、水分・食事制限などの必要性を病気のしくみとともに分かりやすく説明する。また本人が原因で病気になったわけではないことを説明し、正しい病識がもてるようにする。

〈回復期〉(利尿期)


利尿がつき、浮腫が軽減する。感染予防、再発徴候・ステロイドの副作用の観察が重要となる。

症状や全身状態の観察は急性期に準ずる。また尿量が急速に増加するため、脱水予防が重要となる。水分出納の観察を十分に行う。1日の水分摂取量が前日の尿量から算出されることがあるので、水分摂取量とともに尿量・尿の性状・尿比重の観察を厳密に行う。

〈症状消失後〉



①ステロイドの減量中 

発熱・息苦しさ・嘔吐・ショックなどの症状が現れることがある。発熱や嘔吐は感染症でもみられ、また、息苦しさがあっても小児は言葉でうまく表現できないこともある。

微細の変化を見逃さないことが重要である。

②再発予防 

感染や疲労など再発の原因となるものを予防する。年長児では、自己判断による怠薬がないか注意する。

③ADL拡大 

安静解除にともなって、トイレの使用、蓄尿方法を指導する。はじめての入浴やトイレ歩行は長期の臥床の影響によってふらつきや脳貧血を起こすことがあるので十分に注意する。



ネフローゼ症候群 〈退院にむけて〉 学生なりに退院支援を考えてみよう


小児医療の領域では入院から退院までの流れが非常に早いことが特徴です。

そのため、退院に向けての援助が非常に重要となり、学生さんが退院支援の介入を求められる事を想定しておく事が重要となります。






①服薬 

ステロイドの長期服用が必要となる場合、食欲亢進、肥満、満月様顔貌、身長が伸びにくいなどの副作用が起きる。

これらの外見の変化は精神的ストレスが大きい。

また、身体の急激な変化を理由に、いじめやからかいの対象となることもある。服薬の必要性についてよく説明し、服薬拒否にならないように注意する。

また、学校との情報支援を密にして、子どもが主体的に取り組めるよう援助する。

②食事制限 

退院後の生活の食事制限が加わる場合は家族に対して栄養相談や食事指導を行うとともに、子どもへも理解を促す。

ステロイドによる食欲亢進は、肥満に繋がる。日常生活の中で適度な運動は骨格の発育やストレス面でも有効である。

退院支援のポイント

各発達段階に応じて利用出来るものを選択する。 パンフレットで理解できる患児であれば分かりやすく見やすく作成するのが良いと思います。

また、一緒にパンフレットを作成していくのも良いと思います!

幼児などパンフレットでは効果が薄いときは紙芝居などで理解を促していくのも良いと思います

全般に言えますが、患児のみではなく母親にも説明していく事が重要となります。

③過労を避ける生活の調整 

軽い運動から徐々に始め、十分な睡眠・休息をとり、疲れなど再発を誘発するような生活をしない継続指導が必要となる。

④家族への援助 

退院に向けて、療養行動の必要性や方法について検討するために、家族の普段の生活や病識について情報収集を始める。特にステロイド剤について理解を促し、具体的・個別的に指導を行う。

ネフローゼ症候群は感染をきっかけに再発することが多く、その際は早期発見・早期治療が重要である。過程での尿検査などの症状の観察方法や定期外来の重要性について十分認識できるように援助する。

顔貌や身体の変化は家族にとっても大きなストレスである。家族が希望をもって関われるように援助する。

5)小児のストレス

初期には、食欲不振・腰痛・下痢などの消化器症状を伴う事が多い。

また、塩分制限のために食欲不振が増長されると、栄養上のみならず精神上の問題も大きい。

対症看護を行うと同時に、治療に伴う苦痛を軽減することがストレス軽減に繋がる。また、極端な気分の浮き沈みや、うつ症状などステロイドによる精神症状の出現に注意する。

安静度が低くなると、活動への欲求が高まる。活動と休息のバランスを小児の主体性にまかせることは困難である。

年長幼児以上であれば、日課を決め休息をとりながら、遊びの内容を工夫してストレス軽減を図る。

また、入院が長期間すると、病棟内の他児との人間関係や家族関係にも変化がおきる。特に一般病棟などに入院している場合は、他児がつぎつぎと退院していくことに酔って、自分の病気に対する重症感や治療が終了しないことへの焦燥感がうまれる。

訪問や学習や保育など、日常生活の中で日課を決め、めりはりのある入院生活にする。

また、症状が消失したことへの安心感から家族の面会が途絶えたり、看護師も訪室や関わりが少なくならないよう注意する。

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■ネフローゼ症候群の看護計画



<看護問題>

#1浮腫、低たんぱく血症であることに関連して、皮膚が損傷する可能性がある

<看護目標>

皮膚の清潔保護が保たれている

<観察項目>

1皮膚、粘膜の状態

発赤、ビラン、腫脹、浸潤の有無、摩擦や圧迫による皮膚損傷の有無

2浮腫の状態:部位、程度

3口腔内の感染の有無

4眼瞼粘膜の発赤や眼脂の有無

5検査データ:白血球、CRP、総蛋白、アルブミン


<援助計画>

1全身の保清を行う

2状態に応じた回数で、定期的に体重・腹囲測定を行う

3衣類、寝具の皺を整える

4体位変換を行う

5必要に応じてマットレスを選択する:褥瘡予防マットレス

6点滴管理を行う

<教育計画>

1小児や家族に皮膚損傷を起こす可能性があるため予防する必要があることを説明する

2小児や家族に皮膚損傷の予防方法を説明する

<看護問題>
#2浮腫に続発する胸水や腹水に関連した身体的苦痛が出現する可能性がある


<看護目標>

浮腫による苦痛が軽減する

<観察項目>

1浮腫の程度、部位

2バイタルサイン:体温、呼吸、脈拍、血圧

3呼吸状態:チアノーゼ、呼吸困難、呼吸音

4腹部状態:下痢、腹痛、嘔吐

5尿量

6食事摂取量

<援助計画>

1一定条件での体重測定を行う

2尿テープチェック、尿比重測定を行う

3安楽な体位を工夫する

4皮膚を保温する:温罨法、保温、足浴など

5指示された安静度、食事、水分摂取量が維持できるように援助する

6輸液、服薬管理を行う

7水分出納管理を行う

<教育計画>

1患児家族に安静や食事・水分管理、服薬の必要性を説明する

2安静や食事・水分管理、服薬が継続できるよう家族に協力を得る


<看護問題>

#3小児の発達段階のレベルや家族を含めた疾患に対する知識不足に関連して、治療を守れない可能性がある

<看護目標>

安静の必要性が理解でき安静度が守れる

食事、水分制限の必要性を理解し制限が守られる

検査治療処置に対して自分の要求を表現し協力できる

服薬の必要性を理解し、継続することが出来る

<観察項目>

1小児の一日の生活状態:安静が守られているかどうか

2小児の精神状態:イライラしていないか。患児の言動、行動、表情

3食事摂取状態:間食の有無、食事に対する不満

4 1日の水分摂取量

5水分出納

6内服状況

<援助計画>

1室内行事を考慮する:年齢に合った遊び

2水分制限がある時は、一日の飲水量について説明する

3小児の思考について母親より情報を得る

4病院食の摂取が困難な場合は、食品交換を配慮する

5栄養士と食事内容や盛り付けなどを相談する

6検査処置が安全におこなえるように配慮する

7表出する言動を受容する

8頑張ったことに対して褒める:それを形にする(シール、表、カレンダー、工作)

9内服方法についての情報を家族に提供する

10小児家族がそれぞれに協力できることを話し合う

<教育計画>

1小児の発達段階のレベルに合わせて安静、食事、水分制限、服薬、治療、検査、処置の必要性を説明する

2家族にも安静、食事・水分制限、服薬、治療・検査。処置の必要性を説明し協力を得る

3畜尿の仕方、おむつカウントの方法について説明する

4必要時、薬剤師や栄養士の指導を行う

<看護問題>

#4ステロイドや免疫抑制剤を長期に大量使用することに関連して、副作用が出現する可能性がある

<看護目標>

ステロイドによる副作用が重篤にならない

小児家族は副作用のリスクを減らすための予防策の必要性を理解し、その予防行動を行うことが出来る

<観察項目>

1バイタルサイン:発熱の有無、血圧の上昇

2計測値:体重、身長、腹囲

3副作用症状の有無:満月様風貌、食欲亢進、糖代謝異常

4食事摂取量

5服薬の状況

6活気、意識レベル

7感染徴候

8検査データ:CBC、CRP、ESR、血糖、尿糖

9小児の言動、精神状態

10小児や家族の副作用に対する予防行動についての言動や実施状況

<援助計画>

1服薬の確認・援助を行う

2感染予防を行う:手洗い、含嗽、行動制限、マスクの着用、身体の清潔など

3便潜血、尿テープチェックを行う

4同一条件で毎日体重測定を行う

5安静度に沿った遊びや勉強を工夫する

<教育計画>

1小児や家族に副作用について説明する

2小児の発達段階のレベルに応じて、確実な内服の重要性について説明する

3確実な内服の重要性について家族にも説明する

4小児の発達段階のレベルに応じて感染予防の必要性について説明する

5感染予防の必要性について家族にも説明する

6小児の発達段階のレベルに応じて、身体の清潔保持の必要性について説明する

7身体の清潔保持の必要性について家族にも説明する


<看護問題>

#5長期に安静を強いられることに関連した、ストレスによる精神的安静の阻害が起こる

<看護目標>

安静の必要性を理解し、精神的に安静が保たれる

<観察項目>

1小児の生活態度、機嫌、行動

a小児の訴え、質問

bイライラした状態の有無

2母親の患児へのかかわり方

<援助計画>

1訪室児患児の好む遊びをする

2行事への参加を促す

a病室内で飾り付けを作成する

b主治医の許可により、病棟行事にマスクをつけ参加する

3治療に合わせて安静度の見直しを図る

4友達や兄弟とのつながりを考慮する

<教育計画>

1家族に年齢に応じた室内の遊びについて説明する


<看護問題>

#6長期入院、付き添いによる家族機能の変化に関連した親役割の葛藤がある

<看護目標>

家族が葛藤を表出することが出来る

家族との分離不安が最小にできる

<観察項目>

1表情、言動

2セルフケアの状況

3家族間のサポートの有無

4疾患に対する理解

<援助計画>

1家族がリラックスできるような環境を整える

2不安を表出できるように気持ちに寄り添う

3家族の協力の下で家に帰る時間を作れるよう調整する

4不在時の児の様子を伝える

<教育計画>

1治療や経過について繰り返し説明し、不安を解消できるよう援助する

2家族間のサポートを調整する


<看護問題>

#7生活指導に対する理解不足に関連した再燃の可能性がある

<看護目標>

患児や家族が生活指導を理解できたと表現できる

<観察項目>

1疾患についての理解度

2表情、言動:疾患の受け止め方など

3医師の説明内容

4家庭での生活習慣

<援助計画>

1説明をする時には、患児や家族がリラックスできるような環境を整える

2患児や家族が不安を表出できるように気持ちに寄り添う

3発達段階のレベルに合わせて感じに説明する:学童期は患児と一緒に生活習慣表やパンフレットを作成する

4必要時、学校や幼稚園保育園の担任や養護教諭に連絡を取り協力を得る

5継続看護が得られるよう、必要に応じて外来や地域へ情報提供を行う

<教育計画>

1全ての説明は小児の発達段階のレベルに応じて行う

2家庭での生活に沿って日常生活の説明を行う

3食事制限について指導する

a塩分の摂りすぎに気を付ける

bバランスのとれた食事をする

4運動制限について説明する

5感染症の予防に努めるように説明する

6規則正しい生活をするように説明する

7与薬中は服薬の重要性、副作用について指導する

8具体的な観察方法を指導する

a体重測定

b浮腫の見方

c尿量

d尿たんぱくの測定方法(テープ)

9異常時の連絡方法について説明する

10必要時、薬剤師や栄養士からの指導を行う

11定期受診の必要性を説明する

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