小児看護技術 腰椎穿刺 援助方法 体位 固定方法  アセスメント

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    By甘いものが大好き看護さん



    腰椎穿刺

    目的

    ① 中枢神経系の疾患の診断および治療方針の確定のために脳脊髄圧の測定、検体としての髄液の採取を行うこと

    ② 新旧の頭蓋内出血の有無を確認すること

    ③ 髄液の排除により頭蓋内圧の減圧をはかること

    ④ 治療、検査としての薬液の注入(抗生物質、抗がん剤、および脊髄造営、脳槽撮影のための造影剤など)

    ⑤ クエッケンシュテットテスト(頸静脈の圧迫により髄液の通過障害を見るテストのこと)





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    アセスメント

    ① 化膿性髄膜炎、無菌性髄膜炎など感染においては、炎症にともなう脳脊髄圧は上昇し、髄液内の細胞数も上昇する。また、ウイルス性、細菌性などの髄膜炎では、本来無菌である髄液から原因菌が発見される。そのため、脳脊髄圧の測定、髄液の細胞学的、化学的検査による髄液内の細胞の有無、種類、細胞数から診断を行い、治療方針の決定を行う。また、治療後の評価としても行う。

    ② クモ膜下出血においては、出血にともなう脳脊髄圧の上昇、および髄液内圧の細胞数の上昇が認められる。そのため脳脊髄圧の測定、髄液内の細胞数の変化により診断を行う。

    ③ 脳腫瘍、白血病、悪性腫瘍などにおいては、髄液内より白血病細胞などの主要マーカーが発見されるとともに、検査上、髄液の正常に変化が認められる。そのため、髄液の細胞学的、化学的検査により、腫瘍マーカーの有無、髄液の性状の変化から診断を行う。また、穿刺により髄液内へ抗がん剤などの投与し中枢神経系の治療を行う。



    原理原則の根拠


    髄液は脈絡叢から脳室内に分泌され、各脳室、さらに脊髄内の中心管を満たす。また、脳室内の髄液は第4脳室の正中口と左右の外側口からクモ膜下腔に出た後、脳と脊髄の表面を流れ、おもとして静脈内、またはクモ膜顆粒を介して硬膜静脈洞に吸収される。

    脳脊髄圧の正常値
    (側臥位)80~150mmH2O (座位)200~250mmH2O

    ③ 髄液の性状
    無菌、無色透明、水溶性の液体、タンパク(ごく少量)、白血球(1mm3に数個以下)


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    援助方法


    使用物品

    腰椎穿刺セット(穿刺針、鉗子、ガーゼ、穴あきシーツなど)
    消毒トレイ、イソジン綿球、滅菌ガーゼ、絆創膏
    滅菌手袋、ガウン、マスク、キャップ、滅菌検体用容器、鎮静剤(必要時)
    経皮的麻酔剤(パンレステープ)、救急カート、救急薬品
    その他薬剤注入時は薬剤、ディスポシリンジ、ディスポ針、エクステンションチューブなど

    留意点


    ① 厳重な見菌操作

    髄液は脊髄を通して直接脳と通じているため、髄膜炎の予防として厳重な無菌操作を必要とする。検査する周囲の環境整備を行った上で、すべての器具を無菌で使用できるよう準備する。また術者および介助者はガウン、マスク、キャップを身に着ける。穿刺部位はアルコール線で消毒後、イソジン液にて広範囲に2度消毒する。その際、中心から外側に向けて円を描くように行う。

    ② 穿刺前の禁飲食

    脳脊髄圧の急激な変化、または薬剤の副作用により嘔気、嘔吐が出現することがあり、嘔吐物の誤嚥を避けるために穿刺前の2時間は禁飲食とする。

    ③ 検査に対する説明と不安の軽減
    子どもにとって苦痛の大きい検査であるため、発達段階や子どもの性格を考慮して、その子どもの納得できる説明を行う。検査実施中は、見えない部位での実施や前屈姿勢を保つ苦痛によって不安や緊張が大きいので、不安の軽減をはかるように声かけ、はげます。

    ④ 穿刺前の排尿・排便
    尿意、便意を我慢することによって脳圧、血圧が上昇することがあり、正確な脳脊髄圧を測定するために排泄が自立している子どもの場合、事前に排尿をすませておく。

    ⑤ 髄圧測定時の緊張緩和

    髄圧の正常値はおよそ50~200mmH2Oであり、呼吸によって5~mmH2Oの変動が認められる。また、髄圧は腹圧などによっても上昇するため、穿刺が成功したら子どもの固定を体動持には再び固定をできる程度にゆるめる。その際、安静を促すため、子どもの好む音楽を流したり、乳児では糖水をしめられた乳首を口に含ませるなどの工夫をすると良い。実施中は呼吸状態など全身の観察を十分に行う。

    ⑥ 穿刺部位

    両側腸骨稜の頂点を結ぶ線(ヤコビー線)を基準として第3..4椎間に穿刺する

    ⑦ プライバシーの保護と保温

    穿刺時は上半身裸になるため、むだな露出を避け、バスタオルやシーツなどを用いてプライバシーの保護に努めるとともに保温に注意する。


    実施方法


    ① 経皮的麻酔剤(ペンレステープ)を子どもの穿刺部位に貼っておく。穿刺部位は前記の部位を参照。また、時間は穿刺時間の最低30~1時間前を目安として使用する。

    ② 術者、介助者とともに手洗い後、ガウン、マスク、キャップを身に着ける。

    ③ 使用物品を準備する。穿刺セットがを広げ、そこを清潔野として術者が試行しやすいように物品を無菌手袋をつける。

    ④ 術者は滅菌手袋をつける。

    ⑤ (薬剤を注入する場合)介助者は薬剤を溶解、準備する。バイアルの穿刺部(ゴム部)は溶解前後で、アンプルはカットする前後で綿棒などを用いてイソジン消毒し、清潔操作に留意する。また、薬剤をシリンジに吸う際は、介助者がバイアルまたはアンプルを持ち、術者が清潔野に準備したシリンジ、ディスポ針を用いて薬剤名、量などもともに確認しながら吸うようにする。

    ⑥ 子どもを処置する部屋へ誘導する。少しでも子どもの緊張、恐怖心を軽減するため、十分に準備し、すぐに試行できる状況に整えてから子どもを誘導するように注意する。

    ⑦ 術者が試行しやすいように子どもの体位を整え固定する。その際、子どもをできるだけ処置台の縁によせ、子どもの背中が処置台に対して垂直になるように固定するとともに、椎間が広くなり、穿刺針が刺入しやすいように、前屈姿勢をとらせ腰部を突き出すようにする。また処置台の高さは術者の目線の高さに合わせると試行しやすい。


    乳児の固定方法


     介助者の両腕で乳児の肩と臀部を覆いこむように抱え、前屈姿勢をとらせる。また、介助者の前胸部で乳児の上縁を押すようにして、セかなと処置台を垂直に保つ。この方法は体格の小さい幼児や体動の少ないような幼児の場合も適応である。


    幼児の固定方法

     介助者は処置台の上に上がり両膝の間に幼児の下肢をしっかりはさみこむ。左手は幼児の腹部側から体幹の下を通して処置台の端をつかみ、そこを支点として左腕で幼児の背中を処置台と垂直に保つ。右腕は幼児の肩から頭部にかけて大きく抱え込み、頭部を屈曲させて前屈姿勢にする。 


    学童以上の固定方法

    両手で膝を抱え、膝を曲げて腰部につけ、臍部を見えるようにして頭部を屈曲させるよう子どもに説明し協力を得る。介助者は、説明を十分に理解し協力を得られる子どもの場合も急な体動に備えて子どもの肩部と臀部に手を置き支える。

    ⑧ 穿刺部位の消毒を行う。介助者は経皮的麻酔剤をはがし、穿刺部位をアルコール線で消毒し、その後、術者がイソジン液にて同部位を2度中心から外側に向かって消毒する。その際、介助者はヤコビー線がわかりやすいように、腸骨稜を指で示す。

    ⑨ 穿刺する(術者)、穿刺時の体動は、神経損傷の危険性があり、術者とタイミングを合わせ固定を十分に行う。また、処置や術者の様子は子どもからは見えることができないため、穿刺のタイミングや処置の様子など介助者から子どもに説明し、はげます。

    ⑩ 検査および薬剤の注入などを行う。その際、急激な脳圧の減少による脳ヘルニアで意識障害、呼吸停止を起こしたり、薬剤によってアナフィラキシーショックを起こすこともあるため、介助者は固定をしながら子どもの顔色、脈、呼吸状態、反応の変化に注意する。その他、穿刺中の観察ポイントについてまとめる。


    検体採取

    穿刺針に触れないように注意し、滅菌検体容器に採取する。


    薬剤の注入

    穿刺針の先にエクステンションチューブをつなぎ、エクステンションチューブが髄液で満たされたことを確認した上で、空気が入らないよう注意しながら薬剤を注入する。

    ⑪ 術者は、穿刺針を抜き、ガーゼで押さえる。その際、介助者は穿刺時同様に、子どもに抜くタイミングを合わせて声をかける。

    ⑫ ガーゼを外しイソジン液にて消毒し、滅菌のガーゼを折って当て、再び圧迫する。ガーゼの外にはみ出す部分のイソジン液は、微温湯で湿らせてガーゼなどできれいにふき取り、乾いたガーゼの上から皮膚をよせるようにして、テープでしっかりと圧迫固定する。

    ⑬ 髄液圧の変化による影響の予防と薬剤の中枢神経移行のため、頭部は挙上せず水平な体位で抱っこ、またはストレッチャーを用いてベッドまで移動し、処置後最低30分は枕を外して、水平位で安静臥床させる。そのため、乳幼児などやむをえない場合は抑制帯を用いて安静を保てるようにする。


    穿刺中の観察ポイント

    一般状態 バイタルサイン、呼吸状態、顔色など
    脳ヘルニア 意識レベルの低下の有無、呼吸状態、呼吸の停止
    ショック症状の有無 冷汗、徐脈、顔面蒼白など
    髄液圧の変化を伴う症状 頭痛、めまい、吐き気、嘔吐など


    実施後の観察・評価

    腰椎穿刺は、髄液圧の変化による影響や薬剤の影響、髄液圧の高い場合は脳ヘルニアの危険性もあり、一般状態や自覚、他覚症状の有無に注意する。
    ① 一般状態:バイタルサイン、顔色
    ② 穿刺部位:出血、髄液の漏れの有無、疼痛など
    ③ 髄液圧の変化にともなう症状:頭痛、めまい、吐き気、嘔吐
    ④ 神経症状:腰痛、下肢のしびれ、麻痺、歩行障害
    ⑤ ショック症状:徐脈、冷汗、顔面蒼白、意識レベルの低下など 





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